NTSBによるアシアナ777機事故調査報告の内容

記事より　（ターミナル1同時掲載）

NTSB Calls For Special Review Of Boeing 777 Speed Control

aviationweek.com Jun 24, 2014John Croft

NTSB

NTSBはFAAに対しボーイング777の型式証明過程の検証を行い、飛行自動制御装置の飛行速度制御を調査すべきと提言している。

1. 特別検証作業をFAAが実施するのは異例で、NTSBが採択した提言27項目の一つに盛り込まれたのはアシアナエアラインズ214便サンフランシスコ事故（2013年7月6日）に関する報告の一部である。NTSBの提言中15点がFAA宛になっており、アシアナには4点、ボーイングへは2点となっている他、6点がサンフランシスコ空港向けのもの。
2. 同事故で乗客3名が死亡、187名が負傷している。事故を起こした777-200ERは28L滑走路着陸前に護岸堤に激突しているが、目視手動操縦でアプローチしており、エンジンがアイドル状態にされ、飛行速度が低くなりすぎていた。
3. 考えられる原因としてNTSBパイロットの過失をまずとりあげ、「降下で失敗」したうえ、状況判断を誤りゴーアラウンドの決定が遅れ、機体が「グライドパスの下にあり、飛行速度の限界を下回っていた」ことはアプローチ初期に理解していたとする。
4. 同時に原因と考えられるものに飛行担当機長が自動飛行速度制御装置を「意図せずに解除」した点があるとする。これが自動飛行制御装置の飛行高度変化Flight Level Change (FLCH)モードの作動状況を機長が誤解する混乱につながったとする。この混乱ぶりが事故要因の最上位にされており、事故調査官は「自動スロットルおよびオートパイロット飛行指示装置の複雑な関係がボーイングの文書で適切に記載されておらず、アシアナ社内の訓練でも正しく取り扱われていなかった」ことでパイロットエラーの可能性が高まったとしている。
5. 777の自動スロットルは通常は危険なまで飛行速度が落ちると自動的に出力を上げる設計だが、FLCHモードには「保持」モードもあるが自動的に始動できない設計だ。操縦中のパイロットはアプローチ中に保持モードにするのが遅れ、同僚パイロットに口頭で変更を伝えていなかった。飛行速度は予定を下回ったまま、操縦パイロットは適切な出力を得られずグライドパスの下を飛行し、ゴーアラウンドの開始も遅れてしまった。
6. その他の要因としてパイロット両名が自動スロットルとオートパイロット取り扱いで「規定外の」口頭連絡と調整をしていた点、操縦担当パイロットが有視界アプローチで受けた「訓練が不適切」だったこと、教官パイロットの監督が不適切だったこと、乗員がソウルから夜行便で疲労が溜まっていたこと、を上げている。左席の操縦パイロットは777機長資格取得を修了する寸前で、以前はエアバスA320機長を5年間務めていた。一方、教官パイロット（右席）は777教官資格取得後これが初のフライトだった。
7. NTSBが求めている特別型式証明検証（SCR）はこれまで「6回ないし7回」行われており、過去にはロビンソンR44ヘリコプター、ATR72、三菱MU-2などの機種が対象だった。
8. SCRに関する提言は調査委員会でも意見が分かれ原案どおりの採択を2名が求め、別の2名は反対を意思表示しており、賛否同数のため原案がさタイクされたが、最終報告書では反対意見の記載が可能だ。
9. ボーイングはNTSBが777の自動飛行制御装置が事故原因としたことに反論しており、「調査結果に同意できず、証拠もある」と同社は文書で声明を発表。「777の安全記録は群を抜く水準のもの」とし、自動飛行制御は各種機種で累計2億時間相当も使われており、55百万回の着陸が安全に実施されているとしている。■